JavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken. * is verplicht Aanvrager Deze aanvraag komt van CB Arts/verpleegkundige Pedagogisch medewerker Manager kinderdagverblijf Organisatie Contactpersoon E-mailadres *(verplicht) Vraagt aan voor: Voornaam kind Achternaam kind Geboortedatum? E-mailadres (ouders) *(verplicht) Telefoonnummer (ouders) Reden aanvraag - probleemgebied *(verplicht) Taalontwikkeling (bv woordenschat) Spraakontwikkeling (articulatie) Mondgedrag Stotteren Verstaanbaarheid Stem Hulpvraag: uitleg geven reden aanvraag Uitslag OAE Familieanamnese Onder behandeling bij Overige informatie Bijlagen Uploaden Maximaal 4 bestanden.2 MB limiet.Toegestane types: jpg jpeg png pdf word. Toestemming Ja, ik heb toestemming namens de ouders voor het logopedisch onderzoek. De ouders geven ook toestemming om de uitslag per e-mail naar de aanvrager te sturen. Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) De gemeente Hilversum hecht waarde aan de bescherming van uw privacy. Alle informatie die u de logopedist geeft, valt onder de wet Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Dit betekent dat wij deze gegevens niet zonder uw toestemming aan andere organisaties of personen mogen geven. Wij bewaren de gegevens tot het jaar waarin het kind 12 jaar wordt. Op uw verzoek kunnen wij de gegevens ook korter bewaren. Uiteraard worden de gegevens strikt vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt in het kader van dit logopedisch onderzoek en eventuele extra controles. Versturen
